tot 17.00 uur

Wijziging doorgeven

Bent u verhuisd of bent u overgestapt naar een andere zorgverzekeraar? Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, lees in ons privacy statement hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens.

 

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum (dd-mm-jj)*
E-mailadres*
E-mailadres bevestigen*
Oude gegevens
Nieuwe gegevens*

Niet leesbaar? Verander tekst

We wijzen je op ons Privacy statement.

Contact met de tandartspraktijk

Heeft u vragen over onze praktijk of over onze behandelingen? Neem dan gerust contact met ons op via 0346 284 348 of stuur een e-mail naar info@tpbinnenweg.nl. Via de website kunt u zichzelf inschrijven als nieuwe patiënt.