Vandaag gesloten

Online inschrijven/wijziging doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens of wijzigingen aan ons doorgeven. Let op: voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

NB Adreswijzigingen moeten altijd schriftelijk (of via onderstaand formulier) worden doorgegeven!

Met nieuwe cliënten nemen wij zo spoedig mogelijk contact op, voor het maken van een 1e afspraak.

Liever telefonisch inschrijven ? U kunt ons bereiken op 0346-284348

Lees in ons privacy statement over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens.

Aanmelden/wijziging doorgeven

Aanhef*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer*
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres*
E-mailadres bevestigen*
Opmerkingen/bijzonderheden*

Niet leesbaar? Verander tekst

We wijzen je op ons Privacy statement.

Contact met de tandartspraktijk

Heeft u vragen over onze praktijk of over onze behandelingen? Neem dan gerust contact met ons op via 0346 284 348 of stuur een e-mail naar info@tpbinnenweg.nl. Via de website kunt u zichzelf inschrijven als nieuwe patiënt.