tot 17.00 uur

Online inschrijven

Wij schrijven u graag in als nieuwe patiënt! Hiervoor hebben we uw persoonsgegevens nodig. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, lees in ons privacy statement hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens. Met het invullen van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven, voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Wij nemen daarna zo spoedig mogelijk contact met u op voor het plannen van een eerste afspraak.

Liever telefonisch inschrijven ? U kunt ons bereiken op 0346-284348

Aanmeldingsformulier

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
BSN-nummer*
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres*
E-mailadres bevestigen*
Opmerkingen/bijzonderheden*

Niet leesbaar? Verander tekst

We wijzen je op ons Privacy statement.

Contact met de tandartspraktijk

Heeft u vragen over onze praktijk of over onze behandelingen? Neem dan gerust contact met ons op via 0346 284 348 of stuur een e-mail naar info@tpbinnenweg.nl. Via de website kunt u zichzelf inschrijven als nieuwe patiënt.