tot 20.30 uur

Gezondheidsvragenlijst mondzorg – volwassenen

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?

  • Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
  • Als uw kind ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee houdt.

Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in de gezondheid of het medicijngebruik van uw kind. De gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw
apotheker vragen.

Gezondheidsvragenlijst mondzorg volwassenen

Naam*
Geboortedatum*
Man / Vrouw*
Paraaf*
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? *
Zo ja, wat is er veranderd?
Bent u ergens allergisch voor? *
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad? *
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen? *
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *
Ja -> wat is uw bloeddruk?
Onderdruk:
Bovendruk:
Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? *
Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep? *
Heeft u een aangeboren hartafwijking? *
Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt?*
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?*
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *
Heeft u epilepsie, vallende ziekte? *
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *
Heeft u suikerziekte? *
Zo ja, gebruikt u insuline? *
Heeft u bloedarmoede?*
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? *
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*
Heeft u een nierziekte? *
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?*
Rookt u? *
Zo ja, hoeveel per dag?
Vrouwen: bent u zwanger?
Vrouwen: geeft u borstvoeding?
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?*
Zo ja, welke?
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab?)
Gebruikt u medicijnen? *
Zo ja, welke?

Niet leesbaar? Verander tekst

We wijzen je op ons Privacy statement.

Contact met de tandartspraktijk

Heeft u vragen over onze praktijk of over onze behandelingen? Neem dan gerust contact met ons op via 0346 284 348 of stuur een e-mail naar info@tpbinnenweg.nl. Via de website kunt u zichzelf inschrijven als nieuwe patiënt.