Gezondheidsvragenlijst mondzorg – kinderen

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?

• Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
• Als uw kind ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee houdt.

Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in de gezondheid of het medicijngebruik van uw kind. De gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw
apotheker vragen.

Gezondheidsvragenlijst mondzorg kinderen

Naam*

Geboortedatum*

Man / Vrouw*

Man Vrouw

Paraaf*

Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medische specialist? *

Nee Ja

Zo ja, waarvoor?

Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking? *

Nee Ja

Toelichting:

Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?*

Nee Ja

Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

Nee Ja

Heeft uw kind suikerziekte?*

Nee Ja

Zo ja, gebruikt u insuline?*

Nee Ja

Heeft uw kind bloedarmoede?*

Nee Ja

Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Nee Ja

Heeft uw kind een nierziekte?*

Nee Ja

Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten?*

Nee Ja

Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen?*

Nee Ja

Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?*

Nee Ja

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?*

Nee Ja

Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen?*

Nee Ja

Zo ja, welke?

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?*

Nee Ja

Zo ja, wat is er veranderd?

Niet leesbaar? Verander tekst

We wijzen je op ons Privacy statement.